様式第5号(第6条関係)
　　　　年　　月　　日

上峰町長　　様

申請者　住所　上峰町大字　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
電話　　　　　　　　　　　　　　

上峰町生ごみ処理機器購入費補助金交付請求書

　　年　　月　　日付け第　　　号で交付決定通知があった上峰町生ごみ処理機器購入費補助金について、上峰町生ごみ処理機器購入費補助金交付要綱第6条の規定により、下記のとおり請求します。

記
請求金額	金　　　　　　　　　　　　　　円	
振込先金融機関	銀行　　　　　　　　　　　　　　支店・支所
農協　　　　　　　　　　　　　　出張所	
口座の種類	普通預金　　・　　当座預金	
口座番号								(右詰で記入してください)	
(フリガナ)

口座名義人		

添付書類　振込口座通帳の写し