様式第3号（第4条関係）
　　　　年　　月　　日

上　峰　町　長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　上峰町大字
氏　名　　　　　　　　　　　　　

町税等納付状況閲覧承諾書

上峰町生ごみ処理機器購入費補助金の交付申請に当たり、上峰町生ごみ処理機器購入費補助金交付要綱第2条第1項の規定に基づく交付要件に適合するか否かの確認のため、私及び私の属する世帯の者が上峰町に納付すべき税等の納付状況を閲覧されることを承諾します。