里帰りや、県外の施設入所等に伴い、佐賀県以外の医療機関で受けた定期予防接種の費用を助成します。

【助成対象者】

　予防接種時に上峰町に住所を有している方で、佐賀県以外の医療機関で定期予防接種を希望される方。

　上峰町より交付する各種の「予防接種予診票」を県外のため使用できず、定期予防接種を自己負担で受けられる方が対象となります。　　　　　

　なお、任意の予防接種は対象外となります。

　定期予防接種については、 R5年度子どもの予防接種カレンダー（PDF：262キロバイト） に記載しているもの、

　及び高齢者のインフルエンザ、高齢者肺炎球菌となります。

　※注意※　法定の接種対象年齢に限ります。

【対象となる費用】

　予防接種にかかった自己負担額

　※接種ワクチンによって還付の限度額は異なります

【助成を受けるまでの流れ】

　(1)予防接種実施依頼書の申請　

　　県外で予防接種をする前に、必ず事前申請が必要ですので、健康福祉課に申請してください。

　〈事前申請時に持参するもの〉

　　・ 予防接種実施依頼書交付申請書（PDF：184.1キロバイト） 

　　・印鑑

　　・母子健康手帳

　(2)接種を受ける医療機関での接種

　　発行を受けた予防接種実施依頼書と予診票を接種を受ける医療機関に提出し、希望の予防接種を受けてください。

　　被接種者が小児の場合には母子手帳の持参もお願いします。接種費用は自己負担でお支払いください。

　　※実施依頼書の有効期限は発行日より6ヶ月です。

　(3)予防接種費用償還払いの申請

　　予防接種を受けた後は、接種日の翌日から起算して、12か月以内に健康福祉課で申請してください。

　　上峰町より交付する各種の「予防接種予診票」の基準額を上限とし、指定の銀行口座に後日振り込みます。 

　〈償還払い申請時に持参するもの〉

        ・ 予防接種費償還払申請書（PDF：97キロバイト） 

                       ※記載例：予防接種費償還払申請書（PDF：126キロバイト） 

         ・母子手帳もしくは接種したことが分かる証明書（接種済証など）

         ・予防接種予診票の原本

         ・医療機関の領収証の原本

         ・お振り込み先通帳

         ・印鑑

         ・申請書と請求書の口座名義人の名前が異なる場合には 委任状（PDF：36.7キロバイト） が必要です