□
留守家庭・土曜日児童健全育成事業申込書（PDF：117.4キロバイト） 
（児童1人につき1枚）
□ 減免申請書（PDF：86.6キロバイト） （減免に該当する者のみ）
□ 利用時間延長申請書（PDF：68.9キロバイト） （延長利用を希望する者のみ）
※現在放課後児童クラブを利用されている方は以下の提出を省略できます。
ただし、健康保険証や就労内容等を変更した方は必ず関連書類の提出をお願いします。
□ 令和7年度スポーツ傷害保険料徴収同意書（PDF：57.5キロバイト）
※児童クラブを利用する際はスポーツ傷害保険（年額800円）に必ず加入が必要です。今回の申請からは同意書をご提出いただき、利用を開始した月の利用料と併せて800円を口座振替で徴収いたします。
□ 児童の健康管理・調査票（PDF：227.2キロバイト）
□児童の健康保険証の写し
□就労証明書等（下記の表参照・同居家族全員分）
| 理由 | 提出書類 |
|---|
| 会社等に勤めている場合（常勤・臨時・パート等） | |
| 自営業、農業従事者の場合 | |
| 疾病等で入院または通院している場合 | |
| 疾病等の状態にある親族を常時介護している場合 | |
| 各種学校等に通っている場合（就学期間中） | 学生証又は在学証明書等の写し |
実施場所
放課後児童クラブかみみね （上峰町大字坊所650番地1）
TEL：0952-97-4742
※欠席・遅刻・早退の連絡は必ずお願いします。
持参するもの ※服装自由（活動しやすい服装）
(1)弁当・水筒（児童クラブでは食事や飲み物を用意しませんので持参ください）
(2)午後のおやつ（アレルギーのある方は午前の分も持参）
(3)宿題
(4)着替え・タオル・帽子・体育館シューズ
※持ってきてよい物
本、塗り絵、色鉛筆、折り紙、のり、はさみ、自由帳、テープ類
※持ってきてはいけない物
名前の記載のないおもちゃ、ゲーム機、お金、高価な物、カッター等の危険物
負担金・おやつ代の支払い方法
児童クラブが口座振替で徴収を行います（佐賀銀行のみの取り扱い）
※今年度新規利用の方は受入決定通知と一緒に口座振替の申込み書類を送付しますので、ご利用開始日までに手続きをしてください。
負担金の減免制度
下記に該当する世帯は負担金を減免することができます。
(1) 生活保護法による被保護世帯
(2) ひとり親家庭
(3) 被災世帯
(4) その他特別に事情がある場合
減免には 減免申請書（PDF：86.6キロバイト） の提出が必要です。ただし、おやつ代の減免はありません。
延長利用について
児童クラブの利用時間は18時までですが、平日のみ延長利用申請をすることで19時まで延長できます。
延長利用30分毎に100円の追加料金が発生します。
※土曜日は延長利用不可。
延長利用には事前に 利用時間延長申請書（PDF：68.9キロバイト） の提出が必要です。
また、延長利用される日は事前に児童クラブに連絡をしてください。
土曜日利用について
土曜日の利用1回毎に450円の追加料金が発生します。延長利用はできません。
就労証明書等に土曜日に仕事がある旨の記載が必要です。
また、利用を希望する日の3日前（同じ週の水曜日）までに児童クラブに書類の届出が毎回必要です。
活動中の事故やケガ
活動中は複数の支援員が指導にあたり注意を払いますが、事故等を完全に防ぐことは困難です。
事故等が発生した場合は応急的な処置をし、軽微なケガであれば様子を見ます。
場合によっては保護者に連絡して急なお迎えをお願いすることがありますのでご協力ください。
また緊急を要する場合は救急車の手配を行うこともあります。